A experiência de uma paciente no Rio de Janeiro acende o debate sobre as fragilidades do sistema de saúde suplementar, evidenciadas pelo colapso da Unimed-Rio.

A internação de uma mãe de 71 anos em uma unidade de terapia intensiva (UTI) de um hospital credenciado pela Unimed no Rio de Janeiro tornou-se o epicentro de uma crise que revela profundas falhas estruturais no setor de saúde suplementar brasileiro. A demora no agendamento de um procedimento essencial, que se arrastava por dias, não se devia à operadora original, que seguia os trâmites burocráticos, mas sim ao hospital, pertencente a uma cooperativa em grave colapso financeiro. Este cenário, compartilhado por milhares de famílias fluminenses, joga luz sobre como as operadoras crescem e quem arca com as consequências quando elas quebram, questões que a regulação atual ainda luta para endereçar de forma eficaz.

As informações que embasam esta reportagem foram reunidas a partir de uma análise aprofundada do artigo publicado no The Conversation.

O Mecanismo de “Empire Building” e suas Consequências

O fenômeno de organizações que expandem seus negócios para além do ideal, impulsionadas pela busca de mais recursos, poder e remuneração para seus gestores, é conhecido na economia como “empire building”. Formalizado por Michael Jensen, o conceito, originalmente aplicado a empresas de capital aberto, encontra um terreno fértil em cooperativas médicas. Diferentemente das corporações tradicionais, as cooperativas médicas carecem de mecanismos de controle externo, como acionistas vigilantes e o risco de aquisição hostil. Seus conselhos são compostos pelos próprios cooperados, que também elegem a diretoria, criando um cenário propício a disputas internas e a expansões que nem sempre são estratégicas para a saúde financeira da organização.

A trajetória da Unimed-Rio é um exemplo emblemático. Em seus anos de prosperidade, a cooperativa investiu na construção de um hospital próprio na Barra da Tijuca e em um patrocínio milionário ao clube de futebol Fluminense. Ampliou seu portfólio com uma holding diversificada, englobando negócios que iam de corretoras de seguros a participações em oncologia e até direitos econômicos de jogadores de futebol. Essa diversificação, distante do foco principal da cooperativa, é precisamente o tipo de expansão que Jensen aponta como destruidora de valor. Quando o cenário econômico mudou, os ativos foram vendidos a preços de liquidação, deixando para trás uma dívida assistencial de R$ 1,6 bilhão. Em 2024, os mais de 450 mil beneficiários foram transferidos para a Unimed Ferj, uma federação sem experiência prévia como operadora, que rapidamente entrou em colapso.

Fragmentação de Responsabilidade e o Jogo da Classificação

Para o consumidor, a marca Unimed representa uma cobertura nacional unificada. Contudo, juridicamente, o sistema é composto por centenas de cooperativas autônomas, cada uma registrada como operadora independente junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A conexão entre elas se dá pelo intercâmbio, onde uma cooperativa local atende um beneficiário de outra e depois busca o reembolso. Esse modelo, embora funcional em condições normais, fragmenta a responsabilidade em momentos de crise. No caso citado, a operadora de origem cumpria suas obrigações, mas o hospital, vinculado a uma cooperativa endividada, adiava procedimentos. A lógica econômica para o hospital é clara: o custo imediato de uma cirurgia é alto, e o reembolso, que viria de outra cooperativa, acumula atrasos. Diante da falta de caixa, adiar o procedimento torna-se uma decisão financeiramente racional.

A questão se agrava pela forma como os procedimentos são classificados. Urgências têm cobertura imediata, enquanto procedimentos eletivos podem aguardar até 21 dias úteis para autorização. A decisão cabe ao médico assistente, protegida como ato médico. No entanto, em hospitais financeiramente comprometidos, a linha entre urgência e eletividade pode se tornar turva. A reclassificação de uma cirurgia para eletiva, sem justificativa clínica aparente e sem melhora no quadro do paciente, pode ser um instrumento para gerenciar a escassez de recursos financeiros, mascarando a crise sob a aparência de uma decisão técnica. Essa autonomia médica, em redes verticalizadas em colapso, perde sua independência e levanta suspeitas.

Um Labirinto de Cobranças e a Ausência de Vigilância Sistêmica

Diante de uma falha no atendimento, o consumidor se encontra em um labirinto. A operadora de origem alega ter autorizado, o hospital defende a decisão clínica, a cooperativa dona do hospital já não atua como operadora, e a ANS, que enxerga cada Unimed como entidade separada, não designa um responsável pela vigilância do conjunto. As soluções para essas crises tendem a ser paliativas e reativas, como ocorreu em 2015 com a Unimed Paulistana e, mais recentemente, com a determinação da ANS para que a Unimed do Brasil assumisse os pacientes da Ferj. A mesma estrutura que confunde o paciente na hora de cobrar permitiu que a Unimed-Rio crescesse por décadas sem uma vigilância efetiva do sistema como um todo. Dez anos separam esses colapsos, mas o desenho regulatório que os produz permanece inalterado.

A Necessidade de uma Regulação Abrangente

Um estudo do Instituto de Estudos para Políticas de Saúde (IEPS) de 2024 corrobora esse diagnóstico, apontando a relação entre operadoras e prestadores como o ponto mais nevrálgico do setor, repleta de incentivos perversos. A verticalização, onde plano e hospital pertencem ao mesmo grupo, gera um enorme potencial para conflitos de interesse, e o Brasil carece de uma estrutura regulatória robusta para monitorar a qualidade dos serviços nessas operações. Embora a ANS tenha construído um arcabouço razoável de regulação econômica, solvência e prazos, a dimensão organizacional, incluindo governança de cooperativas e limites a investimentos fora da atividade-fim, ainda é negligenciada. O intercâmbio opera sem transparência e sem garantias para o paciente, e a qualidade assistencial de redes próprias não é monitorada sistematicamente.

A experiência da mãe da pesquisadora, que só obteve a cirurgia após duas semanas de insistência por uma família com recursos para cobrar, evidencia a disparidade de acesso. A maioria dos beneficiários afetados por essas crises não possui o tempo, a informação ou o repertório para navegar pelo sistema e obter seus direitos. Recentemente, a ANS ensaiou um passo em direção à autorregulação supervisionada, delegando à Unimed do Brasil uma primeira camada de fiscalização. Contudo, o modelo foca na solvência e delega o controle a quem pertence à mesma estrutura cooperativa, sem abordar o intercâmbio opaco, a verticalização ou a classificação de procedimentos. Enquanto a regulamentação se limitar à saúde financeira, o paciente continuará descobrindo, nos momentos mais delicados, que a marca em seu cartão de plano de saúde representa muito pouco em termos de garantia de cuidado efetivo.