Aumento expressivo de processos reflete insatisfação de usuários e mudanças na legislação.
O número de ações judiciais na segunda instância contra planos de saúde no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) apresentou um crescimento alarmante de 83% em dez anos. De 11.347 processos em 2015, o volume saltou para 20.771 em 2025, conforme um levantamento do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (Geps) da Faculdade de Medicina da USP. Em média, o tribunal julgou 85 ações por dia útil em 2025, e o ritmo nos primeiros seis meses de 2026 sugere que o total do ano passado poderá ser superado.
Mário Scheffer, professor da USP e coordenador do Geps, interpreta esse aumento como um “claro sinal de que os planos estão cada vez mais livres e atrevidos para cometer abusos”. O cenário se agrava ao observar que esse crescimento na judicialização ocorre em paralelo a uma taxa de cobertura de planos de saúde que permaneceu estável, em torno de 40% da população paulista ao longo da década, indicando um descompasso entre o número de clientes e a quantidade de litígios.
A Fenasaúde, representante de grandes operadoras de planos de saúde, atribui o aumento da judicialização a mudanças legislativas recentes, especialmente a Lei 14.454 de 2022, que alterou o caráter do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tornando-o exemplificativo e não mais taxativo. Segundo a federação, o setor tem buscado resolver conflitos extrajudicialmente por meio de ouvidorias e mecanismos de mediação.
Recusas de cobertura e reajustes lideram as queixas.
Uma análise mais aprofundada, utilizando inteligência artificial para examinar 631 sentenças do TJ-SP em maio deste ano, revelou que as recusas de cobertura foram o principal motivo das ações, representando 30,4% dos casos. Em seguida, aparecem as reclamações sobre reajustes abusivos, com 16,6%. Juntos, esses dois temas somam quase metade das decisões analisadas. Entre as negativas mais recorrentes estão a recusa de medicamentos de alto custo, tratamentos oncológicos e procedimentos cirúrgicos.
Exemplos concretos ilustram a gravidade das situações. Em um caso julgado neste ano, os reajustes por mudança de faixa etária para uma idosa elevaram sua mensalidade de R$ 754,11 para R$ 8.075,43, um aumento superior a 970%. O TJ-SP considerou a majoração “confiscatória” e abusiva, citando ainda a falta de transparência nos percentuais aplicados pela operadora. Em outra situação, uma paciente com esclerose múltipla teve negado o medicamento ocrelizumabe, de alto valor, sob a alegação de não cumprir critérios administrativos da ANS, mesmo o fármaco estando no rol obrigatório desde 2021. O tribunal considerou a recusa abusiva, pois diretrizes administrativas não podem se sobrepor à indicação médica.
Outras causas frequentes de ações incluem rescisões unilaterais de contrato, descredenciamento de hospitais, questões sobre a manutenção de planos para aposentados e demitidos, permanência de dependentes após a morte do titular, e disputas relacionadas a carência, cobertura parcial temporária e doenças preexistentes.
Consumidores levam a melhor na Justiça, mas judicialização é vista como parte do negócio.
Apesar do alto volume de processos, os resultados das decisões judiciais têm sido favoráveis aos consumidores. Na amostra analisada de maio, 83,8% das decisões sobre recusa de cobertura e tratamento e 85,7% sobre reajustes atenderam os beneficiários, total ou parcialmente. Scheffer, no entanto, ressalta que a judicialização é vista pelas operadoras como parte inerente ao negócio e à gestão de custos. “As operadoras sabem que é a minoria dos consumidores que consegue acessar a Justiça, então vale a pena descumprir a lei, negar muito hoje e pagar pouco amanhã”, afirma.
O estudo do Geps também comparou o volume de ações contra planos privados com as movidas contra o Sistema Único de Saúde (SUS) no mesmo período. Entre 2015 e 2025, o TJ-SP julgou 159.015 ações contra planos de saúde, contra 57.824 ações contra o SUS. Embora a comparação exija cautela devido à natureza distinta das demandas, os pesquisadores apontam que a judicialização contra os planos privados é proporcionalmente mais expressiva, considerando que o SUS cobre quase 46 milhões de habitantes no estado, enquanto os planos atendem cerca de 40% da população paulista.
“Muitos que têm problemas com planos de saúde não têm suas queixas solucionadas pelas operadoras e pela ANS, por isso acionam mais a Justiça”, conclui Scheffer. O Geps ressalva que o levantamento é exploratório, mas seus resultados corroboram estudos anteriores com amostras maiores e análise manual, confirmando os temas mais judicializados e o alto índice de sucesso dos consumidores na esfera judicial.
As informações foram reunidas a partir de levantamentos do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (Geps) da Faculdade de Medicina da USP e dados do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).
