A coparticipação em planos de saúde, modalidade em que o beneficiário paga uma parte do valor de consultas, exames e procedimentos, tem se tornado cada vez mais comum nos contratos coletivos empresariais. Em 2025, estima-se que 71,1% dos beneficiários dessa modalidade estejam em planos com coparticipação, franquia ou ambos, um aumento significativo em relação aos 63,5% registrados em 2020. Entre as maiores empresas, com mil ou mais vidas, a adesão chega a 79,1%, enquanto nas pequenas empresas (até 49 beneficiários) o índice saltou de 43,3% para 58,1% no mesmo período. Atualmente, os planos coletivos concentram a vasta maioria dos 53 milhões de usuários da saúde suplementar no Brasil, representando 84% do total.
Esse avanço ocorre sob a égide de uma regulamentação com quase três décadas de existência: a resolução nº 8 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de 1998. Essa norma proíbe que a coparticipação atue como um “fator restritor severo” ao acesso, mas falha em definir o que essa restrição significa, não estabelecendo percentuais máximos nem tetos para o desembolso total do beneficiário. A regra atual também não prevê isenções para doentes crônicos ou exames preventivos, e muitos usuários descobrem os valores cobrados apenas quando o desconto aparece em seus contracheques. Uma tentativa anterior de atualização em 2018, que previa coparticipação de até 40% e limites de desembolso, foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Diante desse cenário, a ANS iniciou um processo de revisão da norma. Uma câmara técnica foi instalada este ano, reunindo operadoras, consumidores, prestadores de serviços de saúde e o Ministério Público. Quatro reuniões já foram realizadas, mas a agência ainda não definiu datas para consulta pública ou aprovação de uma nova regulamentação. A iniciativa visa encontrar um equilíbrio entre a necessidade de moderar o uso dos serviços de saúde e garantir o acesso adequado aos cuidados, especialmente para grupos vulneráveis.
Buscando modelos internacionais para equilibrar custos e acesso
Um estudo recente realizado pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess), analisou as práticas de coparticipação em nove países, incluindo Estados Unidos, Itália, Alemanha e Japão. A pesquisa sugere que a coparticipação, quando bem calibrada, pode orientar o paciente a utilizar o sistema de saúde de forma mais consciente, mas, se mal aplicada, pode afastar quem realmente necessita de atendimento. Os modelos internacionais demonstram que a proteção ao usuário contra gastos excessivos é um ponto comum, por meio de tetos de gastos, isenções ou valores diferenciados conforme renda, idade e condição de saúde. A maioria das experiências analisadas provém de sistemas públicos de saúde.
Segundo Cristiana Vidigal Lopes, uma das autoras do estudo da UFMG, os modelos estrangeiros frequentemente combinam percentual de coparticipação, franquia, limite de desembolso e salvaguardas para grupos vulneráveis, como pacientes crônicos e oncológicos. “A gente tem que olhar todos esses instrumentos, não olhar só um isoladamente”, pontua a pesquisadora. Exemplos práticos incluem a Coreia do Sul, onde a coparticipação varia de 30% em clínicas a 60% em hospitais de alta complexidade, e a França, que reduz o reembolso de consultas com especialistas se o paciente não passar primeiro pelo médico de referência.
Na Itália, há cobrança pelo uso de prontos-socorros em casos não urgentes, enquanto na Alemanha, o teto anual de desembolso para pacientes crônicos graves que seguem programas de acompanhamento é reduzido. “O ponto central não é fazer o beneficiário utilizar menos os serviços de saúde, mas criar incentivos para uma utilização mais adequada”, explica Denizar Vianna, superintendente executivo do Iess. No entanto, o estudo também aponta para o risco de a cobrança reduzir o acesso a cuidados eficazes, como exames preventivos, e impactar desproporcionalmente populações mais pobres e doentes, como evidenciado em um experimento nos EUA.
Desafios e consensos na regulamentação brasileira
Entidades de defesa do consumidor e o Judiciário consideram a coparticipação legal, desde que não seja abusiva e sirva para moderar o uso, sem inviabilizar tratamentos. Mônica Viegas Andrade, professora da UFMG e coordenadora do estudo, ressalta que a cobrança não deveria incidir sobre tratamentos indicados pelo médico, como os oncológicos, por uma questão de racionalidade econômica. Ela sugere que a cobrança modera o uso até cerca de 30% do valor do procedimento, e que valores acima disso tendem a restringir o acesso.
A ANS considera a criação de um teto percentual ou nominal para a coparticipação, além de limites para procedimentos sensíveis como internações e UTIs. Há uma preocupação em evitar uma regulamentação excessivamente rígida. A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) se opõe a percentuais máximos e tetos anuais, argumentando que não há dados que comprovem a necessidade de uma solução regulatória e que restrições poderiam diminuir a oferta em um mercado já estagnado. A federação defende que a expansão da coparticipação é uma resposta das empresas e operadoras aos custos médicos crescentes.
Um ponto de consenso no setor é a necessidade de maior transparência, com o usuário informado sobre o valor antes do procedimento. A ANS informou que ainda está analisando qual percentual seria adequado, buscando um equilíbrio entre a redução do uso desnecessário e a prevenção de cobranças excessivas, considerando a relação entre o valor da coparticipação e a mensalidade. A agência também avalia quais procedimentos deveriam ser isentos, com a discussão girando em torno do conceito de “risco moral”, ou seja, procedimentos que, por si só, não estimulam uso desnecessário. A lista de isenções ainda não está definida, mas pode incluir medicamentos de alto custo e terapias contínuas.
